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AGECLIC Questionnaire pour les aidants.Un temps pour soi hors du domicile pour les aidants

Le Centre local d’information et de coordination (CLIC) « AGECLIC* » en partenariat avec les élus, professionnels, bénévoles, de la Communauté de Commune de la Bretagne romantique, propose des rencontres pour les personnes, qui aident au quotidien un proche en manque ou perte d’autonomie du fait de son âge, de sa maladie ou de son handicap. L’action vise à proposer un moment de convivialité dans un environnement adapté.

Ces actions sont financées grâce au soutien de Pour Bien Vieillir Bretagne, de l’ARS et de la conférence des financeurs d’Ille-et-Vilaine.

Pour envisager les suite à donner à ce projet, nous avons besoin de vous pour recueillir vos impressions et connaître votre avis afin d’améliorer les prochains temps de rencontre(si vous avez besoin de questionnaires en papiers, je vous invite à revenir vers moi). Pour cela, nous vous invitons à remplir le questionnaire en ligne en cliquant sur le lien ci-contre https://forms.gle/WtmomL2DTY92kMEs6 . La période de recueil prendra fin le jeudi 23 décembre 2021.

Questionnaire pour les aidants   Un temps pour soi hors du domicile pour les aidants

Si vous aidez un proche malade ou en situation de handicap, vous êtes peut-être un aidant. Des actions vous sont proposées sur le territoire et notamment des rencontres conviviales. Pour répondre aux mieux à vos attentes, nous vous remercions de prendre quelques minutes pour remplir ce questionnaire. Laissez-nous vos coordonnées à la fin du questionnaire si vous souhaitez être recontacté.

En septembre dernier, le Duo Patchwork 35 a animé un après-midi musical à La Baussaine. En novembre, Daniel ROBERT a conté en gallo le temps d’un après-midi à Mesnil’Roc’h.

La période de recueil des questionnaires prendra fin le 23 décembre 2021.

Vous pouvez remettre ce questionnaire complété au CLIC AGECLIC

    • En main propre

    • A l’adresse postale suivante : CLIC AGECLIC, 3 rue de la mairie 35270 COMBOURG

    • Par mail : accueil@ageclic.fr

Merci de votre participation.

Votre environnement

1. Qui aidez-vous ?

□ Parents / Beaux-parents              □ Conjoint(e) / Mari(e)        □ Enfant(s) / Beaux-fils – Belles-filles      □ Frère(s) / Sœur(s) 

□  Autre : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………………

2. Age de la personne aidée :  ……………..…… ans

3. Depuis combien de temps l’aidez-vous ? ……………..…………

L’implication dans les actes du quotidien

1. Quelle(s) aide(s) apportez-vous ?

□  Tâches quotidiennes (courses, ménages…)                   □  Aide aux soins (toilette, médicaments…)

□  Aides aux démarches administratives (papiers…)                      □  Soutien moral

□  Autre : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

2. Faîtes-vous appel à des intervenants extérieurs ou à des structures relais ?

□  Oui                   □  Non

  • Si oui, lequel / lesquels ?

□  Accueil de nuit                            □  Aide à domicile (accompagnement, tâches ménagères…)

□  Accueil de jour                            □  Service de soins ou infirmiers (médicaments, toilette…)

□  Accueil temporaire                   □  Autres : ……………………………………………………………………………………………………………

  • Si non, pourquoi ?

□  Refus de la personne aidée                  □  Absence de services                □  Votre choix

□  Autres : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

L’implication personnelle de l’aidant

1. Échangez-vous avec d’autres personnes sur votre rôle d’aidant ?

□  Oui                   □  Non

  • Si oui, avec qui ?

□  Famille            □  Entourage (amis…)                    □  Associations                 □  Professionnels

□  Autres : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

2. Rencontrez-vous des difficultés quant à votre rôle d’aidant ?

□  Oui                   □  Non

  • Si oui, lesquelles : …………………………………………..……………………………………………………………………………..…………………..

3. Estimez vous avoir suffisamment de temps personnel (pour vous, votre entourage, …) ?

□  Oui                   □  Non

4. Vous sentez-vous quelque peu débordé, épuisé par rapport à l’accompagnement apporté ?

□  Souvent                         □  Quelques fois                              □  Jamais

5. Avez-vous déjà participé à une (ou plusieurs) action(s) en faveur des aidants ?

□  Oui                   □  Non

  • Si oui, lesquelles(s) ?

                □  Formation                                     □  Groupe de discussion                              □  Permanence d’association

                □  Action aidant-aidé portée par le CLIC ‘’AGECLIC’’

                □  Autres : …………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………….

  • Si non, pourquoi ? ………………………..………………………………………………………………………………………………………………………
Les besoins et les attentes

1. Seriez-vous intéressé(e) pour participer à des actions ?

□  Oui                   □  Non

  • Si oui, sous quelle forme ? par ordre de préférence si vous voulez

                □  Groupe de discussion / d’entraide autour d’une thématique

                □  Groupe de discussion / d’entraide sans thématique

                □  Réunion d’information thématique

                □  Formation des aidants

                □  Permanence d’association (type : France Alzheimer & maladies apparentées)

                □  Soutien psychologique individuel

                □  Rencontres conviviales aidants/aidés : Sous quelle forme ? 

□ Concert(s)

□ Quizz musicaux

□ Karaoké

□ Théâtre

□ Danse

□ Repas

□ Goûter

□ Groupe de parole

□ Conte

□ Cinéma

□ Relaxation /détente

□ Sophrologie

□  Lecture

□ Jeux en bois

□ Jeux de société

□Temps de partage avec des animaux

□ Spectacles de danse

□Spectacles de magie

□ Après-midi avec des enfants

□ Activité physique adaptée

□ Balades

□ Expositions (photos, peintures…)

□ Changes avec des professionnels des services et établissements accueillant des personnes âgées

                □  Autres : ……………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………

5. Si des actions venaient à se mettre en place sur la Communauté de Communes Bretagne Romantique (groupe de discussion, réunion d’information, conférence…), quel(s) moment(s) serai(en)t à privilégier ?

□ Matin – 10h          □ Après midi – 14h30          □ Fin d’après midi – 18h          □ Soirée – 20h          □ Autres : ……………………

□ En semaine           □ Le week-end

6. La durée idéale de l’action ?

□  1h                                     □  2h                                     □  plus de 2h                                     □  Autres : ………………………………..…..………

7. A quelle fréquence ?

□ 1 fois tous les deux mois                         □ 1 fois par trimestre                    □  Autres : …………………………………………………………

8. Concernant votre mobilité, pouvez-vous vous déplacer :

□  Facilement                                   □  Partiellement                              □  Difficilement

9. Par quel type de transport, pouvez-vous vous déplacer ?

□ Véhicule personnel                    □ Covoiturage                  □ Transport collectif                       □ Autres : ………………….………………

10. Quel temps maximum de trajet, pourriez-vous effectuer pour vous y rendre ?

□  10 minutes                                   □  15 minutes                                   □  20 minutes                                   □  30 minutes

11. Quand vous vous absentez, la personne aidée :

□  Peut rester seule

□  Peut être accompagnée par un proche

□  Peut être accompagnée par un professionnel

□  Je ne m’absente jamais

□  Autres : …………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………

Je souhaite être recontacté concernant ce projet, je laisse mes coordonnées :

Nom & prénom : ………………………………………………………………………………………………………………………………..……………………………..

Numéro de téléphone(s) : …………………………………………………………………………………………………….……………………………………………

Adresse postale : ………………………………………………………………………………..……………………………………………….……………………………

Ville : …………………………………………………………….…………..……….…………………      Code postale : …………..………………….………..……

Adresse mail : ………………………………………………………………………………………………….…………………………………..……………………………

Merci pour votre participation

L’AGECLIC s’engage résolument dans une politique de confidentialité ayant pour but la protection des données à caractère personnel traitées dans le cadre de ses prestations et de son recrutement. Les données pouvant vous identifier ne seront pas communiquées à des tiers sans votre accord, conformément au « Règlement (UE) 2016/679 du Parlement européen et du Conseil du 27 avril 2016, relatif à la protection des personnes physiques à l’égard du traitement des données à caractère personnel et à la libre circulation de ces données » (RGPD). Vous disposez d’un droit d’accès à vos données sur simple demande écrite ou numérique à l’AGECLIC.